Año XIII – “Atención integral al paciente portador de cánula”

El título, por referirse al "paciente portador de cánula", puede parecer restrictivo a esta condición; no es así: en general, los pacientes usan la cánula durante algún tiempo, la cual solo es permanente en casos especiales. Los autores distinguen dos colectivos: los que la precisan por una traqueotomía y los que la requieren por una traqueostomía. En ambos casos se trata de abrir una vía complementaria para la respiración; en el primero, por una dificultad de ventilación transitoria del tramo laríngeo (obstrucciones inflamación, pacientes neurológicos, accidentados...), y en el segundo, ya que se efectúa

la exéresis de la laringe, debido a lo cual se anula la conexión entre la vía respiratoria superior y la inferior, y los pulmones pasan a realizar la aspiración y la expiración por un orificio permanente en el cuello (llamado estoma) al que se conecta la tráquea. En la traqueotomía, la tráquea continúa conectada a la laringe, y una vez resuelta la causa de la obstrucción y restablecida la respiración por la vía normal, se cicatrizará el corte abierto entre el primer y segundoanillos traqueales e igualmente se cerrará y cicatrizará la abertura en el cuello, o sea, cesará de ser necesaria la traqueotomía. La traqueostomía, en cambio, será irreversible.

El libro es la consecuencia de una iniciativa previa. Así lo explican sus autores:  «Laringuectomizados y Traqueotomizados (L/T) que venían a la consulta  externa de ORL a revisión con sus especialistas en Otorrinolaringología (ORL)  nos llevó a presentar en 2005 un Proyecto a la Dirección de Enfermería del Hospital para la creación de una nueva Consulta de Enfermería para Laringuectomizados y Traqueostomizados del Complejo Hospitalario de Cartagena (CELT).»

En el mismo año –primera coincidencia–, yo, a los pocos meses de ser tratado con láser por un discreto cáncer de laringe que presentó recidiva, era sometido a la exéresis radical de la laringe. Y conocí lo que sucede en la clínica antes de la cirugía, en el quirófano en cierto modo, en el postoperatorio –incluida la probable fístula faringotraqueal– y recibí orientaciones e indicaciones para la recuperación y rehabilitación posterior, tanto por asistencia a sesiones de logopedia como de fisioterapia. Las curas diarias me las hacía el mismo cirujano operador y la atención de enfermería, si bien había un enfermero experto en laringectomizados y enfermeras que no, pero que vigilaba y controlaba la jefa de planta. Como puede deducirse, fui un paciente privilegiado desde el principio.

A la par que se iniciaba el proyecto CELT, mi vivencia, expuesta y comentada en un blog, me descubría el desasosiego y hasta el desamparo que padecía una parte notable de los Iaringectomizados. En diciembre de 2005 lo expresé en un artículo titulado "La utilidad de mi cáncer". Sin saberlo, cuanto iba conociendo por mi contacto con pacientes, me llevaba –y me lleva– a proponer que se generalicen protocolos de atención integral del estilo que se diseña  en el libro.

Segunda coincidencia. Mientras daba una primera lectura al libro –un buen trabajo, sin duda muy útil–, fui requerido, como en otras ocasiones, para visitar a un hombre recién laringectomizado en la clínica en la que hace doce años me intervinieron a mí. Es un paciente que asumió el revés con buen ánimo y que está recuperándose, con algún contratiempo, satisfactoriamente. También, por lnternet, entró en contacto conmigo una enfermera cuyo padre ha sido laringetomizado total después de haber pasado por una intervención supraglótica con láser y haber tenido varias complicaciones, entre ellas una peritonitis por haberle puesto el globo de la PEG en el peritoneo. Ya le dieron el alta hospitalaria. La enfermera no conocía nada de la laringectomía y lo pasó muy mal hasta dar conmigo; continuamos en contacto, pues su padre sigue con incidencias. Creo que ha dado con un equipo que está en las antípodas de lo que se postula en el libro. También en ese lapso, la hija de otro hombre y dos mujeres laringectomizadas han recurrido a mí en busca de información y orientación. El hombre, sigue bien la recuperación, acude a una asociación que le indiqué, y lleva prótesis fonatoria que estamos intentando averiguar por qué no le permite hablar. Una de las mujeres está ahora internada para cerrarle la fístula de la prótesis; en mi opinión no era una paciente apta para la implantación de prótesis fonatoria; la otra, se recupera adecuadamente.

El contenido del libro para mí no ha sido novedad total, aunque ha ampliado y precisado mis conocimientos en algunos puntos y refrendado aspectos que había deducido o intuido por mi experiencia personal y por el trato con muchos laringectomizados, unos siguiendo el proceso normal y con incidencias, otros. Y he de decir que Atención integral... es fruto de un trabajo concienzudo que merece –más bien, conviene– que sea difundido como paradigma entre profesionales de enfermería y otros que estén involucrados en el tratamiento y cuidado de los afectados por una enfermedad ostensiblemente mutilante y de multidisciplinar rehabilitación. Es evidente que no es un libro solo para leer, requerirá relectura y consulta; hay aspectos en que la teoría no es adecuadamente asimilada sin el conocimiento empírico. En el libro están descritos protocolos específicos y algoritmos de decisión de tratamiento precisos y cabales. Seguirlos mejora el proceso de curación, reduce la estancia hospitalaria y –no es despreciable– los costes a asumir.

Para los pacientes laringectomizados –salvo para algunos muy "leídos" o para quienes colaboran como monitores de voz esofágica– es un libro denso y exhaustivo. Para ellos, y para sus familiares cuidadores, sin embargo, en el capítulo 24 se aportan directrices e indicaciones para el cuidado casero. Son la Guía de cuidados al alta en dos versiones: La Guía 1, para pacientes traqueotomizados, y la Guía 2, para pacientes traqueostomizados por una laringectomía total. Las dos guías también existen en edición "separata".

A modo de ejemplo del alcance temático del contenido quiero destacar la precisión con que expone dos peculiaridades: la de la sonda nasogástrica en los laringectomizados, cuyos días de uso tienen que ser pocos, pues al pasar por la zona suturada de la faringe y el esofágo su roce puede dañar la cicatrización y originar la aparición de fístulafaringocutánea o fístula traqueoesofágica. La necesidad, si ocurre, de prolongar la alimentación enteral llevará al uso de sonda por vía abdominal, PEG; la otra peculiaridad es la utilización de aspiradores para sacar residuos y tapones de la tráquea, su aplicación tiene que ser restrictiva y prudente; las aspiraciones frecuentes irritan la mucosa traqueal, pudiendo llegar a producir lesiones y sangrado, y ser causa de hipotermia, broncoespasmo y antectasias (con alteración de la conciencia) y arritmias.

Las vaporizaciones dirigidas al traqueoestoma y las nebulizaziones de suero fisiológico fluidifican las secreciones y evitan los tapones, por lo que, en general, no son necesarias las aspiraciones.

En cuanto al olfato, sin embargo, palabra que he encontrado once veces en el texto, me sorprende que sólo se diga que se merma o se pierde, –cuando en una intervención normal, quiero decir que no dañe el nervio olfativo, y en un paciente que lo tuviera en debidas condiciones antes–, la merma o la pérdida puede ser brevemente temporal, ya que el sistema para reactivarlo es muy sencillo. Tampoco he encontrado ninguna mención a la cámara hiperbárica –no suele ser fácil disponer de ella–, que es un buen método para regenerar tejidos fibrosos y auténticos boquetes que en ocasiones se dan en un lado del cuello o junto al estoma.

Por otra parte, hay un capítulo, el 37, "Voluntariado [...] en la Asociación Española contra el Cáncer", que me parece más una declaración de intenciones sobre el cáncer en general, especialmente el de mama, que una descripción de hechos, y menos sobre los laringectomizados. A menos que en Cartagena se dé una situación de excepción, la atención que la aecc presta a los laringectomizados no es para echar las campanas al vuelo, y, además, el programa "Volver a hablar", que parece afin a los objetivos de esta asociación, pienso que sobran dedos de una mano para contar las juntas regionales en las que se haya implantado. Este programa "Volver a hablar" se diseño e implantó en Mallorca, y puedo hablar de ello porque participé en la sugerencia inicial, en el proceso que lo llevó a la práctica y colaboro en su continuidad.

Abundantes ilustraciones (dibujos, fotografías, gráficos, diagramas) muestran y complementan lo descrito, proporcionando una eficaz ayuda visual sobre materiales, instrumental, utensilios y anatomía local e intervenciones. En esto se produce la tercera coincidencia y esta no casual sino causal. Propiciada por ya más de diez años de explicar qué sucede al tener que pasar por el quirófano debido a un cáncer de laringe y se sale de él sin cuerdas vocales y respirando por un orificio en el cuello, y cuál y cómo se tiene que efectuar la rehabilitación. Fue cómo me enteré de la preparación de la edición del libro; meses antes de su publicación me solicitaron poder incluir ilustraciones mías, y ahí están.

Como colofón quiero resaltar una aportación importante del CELT en la atención al paciente portador de cánula, sobre todo para el paciente por cáncer de laringe: la asignación de una enfermera de referencia para todo el proceso, que le orientará, guiará y coordinará la atención multidisciplinar desde que se decide el tratamiento a seguir hasta la aplicación de los modos de rehabilitación que precise y su reinserción en la vida familiar y el entorno social.

La obra ha contado con más de cincuenta colaboradores, de los cuales han sido también coordinadores, que son: Rosa Clavel Cerón, Mª Dolores Calvo Torres, Mª José Luque Martínez, enfermeras  de la Consulta de Enfermería de Laringuectomizados y Traqneostomizados del complejo Hospitalario de Cartagena. Hospital General Universitario de Santa Lucía. Área II. Cartagena. Murcia, y José Antonio Subiela García, Enfermero responsable de Formación, Docencia e Investigación del Área VIII de Salud. Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor. San Javier. Murcia.

El trabajo se ha publicado en edición PDF. El libro incluye las dos guías, de cada una de las cuales hay también una versión en PDF. Los nombres siguientes llevan a su correspondiente enlace para la descarga.

     LIBRO        GUIA1       GUIA2

ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE PORTADOR DE CÁNULA
Clavel Cerón, Rosa / Calvo Torres, María Dolores / Luque Martínez, María José / Subiela García, José Antonio
Editorial: Comunidad Autónoma de la Región de Murcia
Materia: Especialidades de enfermería
Encuadernación: Tapa blanda
Nº Páginas: 656
ISBN 978-84-15909-15-6
Fecha publicación: 17-10-2016